"Хирургия есть искусство, и, как таковое, она более

всего требует творчества и мене всего мириться с шаблоном.

Где шаблон – там ошибок нет, где творчество – там каждую

минуту возможна ошибка".

Викентий Вересаев, "Записки врача"

Николай Матвеев: Здравствуйте! Это программа "ПРАВ!ДА?" на Общественном телевидении России. Меня зовут Николай Матвеев. Сегодняшняя наша тема так или иначе касается всех и каждого – неважно, по какую сторону этой проблемы мы с вами либо уже оказались, либо окажемся в будущем. Но давайте сначала посмотрим сюжет.

Гематолог Елена Мисюрина вернулась на работу после трех недель вынужденного отпуска, две из которых она провела в СИЗО по решению Черемушкинского суда. В 52-й московской горбольнице она работает почти четыре года, возглавляет гематологическую службу и руководит созданием отделения трансплантации костного мозга. Коллеги и пациенты, которые с самого начала истории поддерживали Елену, сейчас не скрывают радости от ее возвращения.

Елена Мисюрина, руководитель гематологической службы ГКБ № 52: Пришла – меня очень тепло, естественно, встретили, очень соскучились. Все очень переживали за меня. И я очень благодарна своим коллегам за проявленную любовь и неравнодушие, за поддержку.

По версии следствия, в 2013 году врач-гематолог делала пункцию образцов костного мозга, нарушила методику, тактику и технику манипуляции и повредила кровеносные сосуды пациента. Мужчина после процедуры пошел на работу, но вечером почувствовал себя плохо и был госпитализирован с подозрением на аппендицит. Диагноз впоследствии не подтвердился, но мужчина умер через несколько дней после операции. 22 января суд признал Елену Мисюрину виновной в оказании услуг, не отвечающим требованиям безопасности, и назначил два года лишения свободы.

Елена Мисюрина: Был сначала шок, непонимание, вообще что происходит, почему, как, зачем. После этого, конечно, были мысли: а что делать дальше?

Приговор вызвал большой резонанс не только в медицинских кругах. Коллеги и пациенты Елены Мисюриной требовали ее освобождения и пересмотра приговора. В итоге сама прокуратура попросила отменить приговор, а дело вернуть на доследование. Сейчас Елена находится под подпиской о невыезде, работает и готовится к новым заседаниям суда.

Елена Мисюрина: С моей точки зрения, некорректно абсолютно было выполнено патологоанатомическое вскрытие, некорректно были даны судебно-медицинские экспертизы. И, наверное, не были привлечены к экспертизе те специалисты, которые действительно компетентны в области гематологии.

Николай Матвеев: А я хочу сразу отметить, что, безотносительно этой истории, Елена Мисюрина – очень сильный человек. Как только у нее появилась возможность, она сразу вернулась на работу. И сейчас она на рабочем месте.

Семен, первый вопрос у меня к вам. Вообще история беспрецедентная по двум причинам. Первая причина – что она вообще возникла (и мы это обязательно обсудим). А второй момент – что все медицинское сообщество так или иначе встало на сторону Елены Мисюриной. И даже известный врач Леонид Рошаль, выступая в суде, сказал, что готов занять ее место в тюрьме, и даже назвал это необъяснимой травлей врачебного сообщества. Как вы считаете, в связи с чем это дело получило такой общественный резонанс?

Семен Гальперин: Ну, я хочу сказать, что объяснение этой травле врачей есть. С самого начала вот этой оптимизации здравоохранения мы предупреждали, что именно вся эта история с разрушением государственного здравоохранения закончится именно нападением на врачей и обвинением их во всем том, что произошло, то есть в резком снижении качества и доступности медицинской помощи. И вот сейчас произошло именно то, к чему логически шла вся эта реформа. Понимает? Врачи понимают, что их сейчас делают козлами отпущения. Вот население недовольно тем, что происходит в здравоохранении. И кто-то должен быть ответственен за это. И, естественно, наверху чиновники не хотят отвечать за то, что они сделали, за то, что вызвало в обществе такое возмущение. И самым удобной мишенью для этого становятся врачи.

Николай Матвеев: Ну, это общие моменты, мы обязательно к ним придем. Хотелось бы конкретно по делу госпожи Мисюриной. Я прошу прощения. Ольга, к вам вопрос. Как вы считаете, это была ошибка врачебная или все-таки это ошибка судебная? И почему?

Ольга Демичева: Ну, насколько я знакома с материалами дела Елены Мисюриной, я не могу усмотреть причинно-следственную связь между той диагностической процедурой, которую проводила Елена Николаевна пациенту утром 22 июля 2013 года, около 9 часов утра…

Николай Матвеев: Простите, поясните. Процедура абсолютно штатная?

Ольга Демичева: Процедура штатная. Диагностическая процедура, которая называется "трепанобиопсия". Берется проба костного мозга из подвздошной кости для того, чтобы понять, насколько серьезным и каким именно собственно является то заболевание крови, которое до этого было выявлено предварительному обследованию пациента по периферической крови. И эту процедуру выполняют, как правило, все-таки специалисты-гематологи. Она требует определенных навыков. И у Елены Николаевны эти навыки были. У нее до этой процедуры и после этой процедуры были тысячи таких же процедур, нормально и качественно проведенных.

И предполагать, что что-то пошло не так во время этой процедуры, может быть, и можно было бы, если бы не одно "но". Когда нас пытаются убедить, когда суд выносит решение, что процедура была проведена некачественно и были повреждены сосуды при проведении этой процедуры, сразу напрашивается комментарий. При повреждении сосудов развивается кровотечение, клинически проявляющееся еще вот там, на столе, в те первые минуты, десятки минут после проведения трепанобиопсии. Ну, порядка 20–30 минут достаточно для того, чтобы развились те осложнения, которые ассоциированы с кровотечением, которые будут видны доктору, которые проявятся в состоянии больного очень быстро.

Николай Матвеев: А вот для зрителей, кто не знает этой истории. Когда-то человек умер после этой процедуры?

Ольга Демичева: Процедура была утром 25-го числа, а человек умер 28-го числа того же месяца, то есть спустя три дня. И надо сказать, что вечером 25-го числа, когда в больницу, как было показано, пациент поступил с подозрением на аппендицит… А подозрение такое у "скорой" было, потому что у него были боли в области правой подвздошной области – области, которая типично болит при аппендиците. Так вот, у него в приемном покое ведь взяли анализ крови. И это в СМИ уже звучало, я просто хочу на этом сконцентрировать внимание: гемоглобин был 134 грамма на литр, абсолютно нормальный, средний нормальный показатель гемоглобина. О каком кровотечении вообще речь?

Николай Матвеев: В общем, если резюмировать, вы уверены в невиновности, исходя из тех материалов, которые вы изучили?

Ольга Демичева: Исходя из тех материалов, которые я изучила, я не могу усмотреть никакой причинно-следственной связи между действиями Елены Николаевны и гибелью пациента. Соответственно, я полагаю, что она невиновна. Я не суд, конечно, но это мое профессиональное мнение.

Николай Матвеев: Николай, произошла некая ситуация, детали которой мы только что узнали из сюжета, из рассказов наших гостей. Медицинское сообщество, прежде чем встать на защиту Елены Мисюриной, изучило доступные материалы дела, пообщалось с экспертами и сделало выводы, что что-то здесь не так. Но, я так понимаю, это же результат какой-то общей проблемы. Вот в чем проблема? Почему это стало возможным сегодня?

Николай Прохоренко: Да, это частный случай, но, безусловно, в его основе причины системные. И среди этих системных причин можно говорить и о том, с чего начал Семен. На самом деле медицина – достаточно сложная отрасль. Она не может существовать отдельно от общества. И население, и врачи, и их потребности очень тесно связаны. И любое изменение, касающееся уменьшения денег, изменения каких-то законодательных актов, очень сильно влияет на эту систему.

И вот так получилось за последнее время, что мы постоянно говорим о том, что денег в системе не хватает, денег не хватает. Но если привести какие-то конкретные цифры и сравнивать нашу страну хотя бы с теми странами, которые имеют тот же самый доход на душу населения в сопоставимых ценах, то получается, что за основу мы можем брать сравнение с новыми странами Евросоюза. И если брать эти страны…

Николай Матвеев: Вы имеете в виду страны Прибалтики?

Николай Прохоренко: Это в том числе Прибалтика, это Чехословакия, это Венгрия – вот эти страны. То на здравоохранение у нас тратится ровно в полтора раза меньше денег.

Николай Матвеев: Чем у них?

Николай Прохоренко: Да. В полтора раза. Сказать, что у нас население здоровое и ему столько не нужно, я думаю, что ни у кого язык не повернется. То есть у нас заболеваемость достаточно большая. У нас люди иногда неделями и месяцами не могут получить какие-то отдельные виды медицинской помощи, дефицитные, постоянно жалуются на недостаток врачей в первичном звене. И поэтому говорить, что нет потребности, тоже, наверное, не получится.

Николай Матвеев: Николай, вы ведете к тому, что несмотря на то, что в системе самой есть изъяны и проблемы, в первую очередь финансовые, так или иначе проблемы будут? Проблемы будут, и они будут выражаться именно в таких случаях. И по итогу нужно найти виноватого?

Николай Прохоренко: Проблемы будут, потому что они системные. Но насчет того, чтобы найти виноватого – наверное, так вопрос ставить не надо. Нужно обсудить с экспертным сообществом, что это за причины, какие устранимые и от кого зависит устранение этих причин. Я думаю, мы так больше пользы принесем.

Николай Матвеев: Иван, я не случайно произнес вот это выражение "найти виноватого". Дело в том, что многие медики, с которыми мне пришлось пообщаться до программы, говорят, что это действительно поиск, простите за выражение, козла отпущения. Вы согласны с этим выражением?

Иван Печерей: Сейчас очень активно среди медицинского сообщества действительно не то чтобы ищут виноватых, а пытаются обвинить их в совершении (точнее говоря, среди медицинских работников) преступлений. И эта активность настолько сейчас велика, принимает такие максимальные обороты, что, в общем-то говоря, следует говорить об определенной тенденции. Причины ее не хотелось бы мне обсуждать. Я, честно говоря, не могу, наверное, их сформулировать точно. Но если взять статистику, то в 2017 году озвучена официальная цифра – 1 791 уголовное дело было возбуждено в отношении медицинских работников.

Николай Матвеев: 6 050 обращений.

Иван Печерей: Да. И что мы имеем? Каждое третье обращение в правоохранительные органы заканчивается возбуждением уголовного дела. Следственный комитет осторожно не приводит статистику, сколько дел дошло до суда. Я полагаю, не так много, но тем не менее это действительно очень значимая цифра. И надо сказать, что в 2016 году замом генерального прокурора предпринималась попытка обращения внимания Следственного комитета на то, что эти цифры достаточно пугающие. Почему ищут виноватых или козлов отпущения? Не могу сказать. Но тенденция налицо.

Николай Матвеев: А правильно ли я понимаю, что в тех странах, которые мы привычно называем развитыми и на которых либо смотрим прямо, перенимая примеры, либо так поглядываем, косимся, в этих странах нет понятия "врачебная ошибка" и там врача не наказывают?

Иван Печерей: Не совсем так. Понятие "врачебная ошибка" есть. Ответственности уголовной за нее нет. Это принципиальное значение, принципиальная разница между нами и всем остальным миром. Для медика на Западе есть гораздо более страшное наказание – это лишение права заниматься практикой. Потому что если медицинский работник допустит такую ошибку, от которой… скажем так, будет причинены тяжкие последствия, тяжкий вред здоровью либо, не дай бог, смерть пациента, будет стоять вопрос, собственно говоря, о лишении права заниматься врачебной деятельностью со стороны ассоциации, членом которой он является.

Либо второй вариант, тоже не менее страшный, – это лишение его профессиональной страховки. Это то, чего нет и в принципе не может быть у нас (я могу потом это отдельно прокомментировать, если будет желание), но есть на Западе. И, соответственно, ни один здравомыслящий врач на Западе не будет вести медицинскую деятельность, если он не будет застрахован. Если его этого лишат, он просто уйдет из профессии. И это гораздо страшнее, чем уголовная ответственность. А у нас, видимо, ничего страшнее уголовщины не изобрели. Вот и пугают, и сажают, к сожалению.

Николай Матвеев: Семен, а как тогда относиться к предложению главы Следственного комитета России господина Бастрыкина – все-таки рассмотреть вариант введения уголовной ответственности и вообще появления такой формулировки, как "врачебная ошибка", в Уголовном кодексе?

Семен Гальперин: Ну, я думаю, к этому нужно относиться как к юридической ошибке. То есть это было предложение, не основанное ни на каких правовых основаниях, скажем так. Не знаю, какие были цели у господина Бастрыкина, когда он продекларировал эту идею, но это отбросит нашу страну из цивилизованного общества далеко назад и приведет, конечно, к окончательному уничтожению остатков системы здравоохранения. Ну, просто врачи уйдут из специальности или уедут за границу и так далее. Это достаточно такая опасная ситуация, опасный прецедент вообще.

Ну, я не знаю, кто подал эту идею, действительно ли это инициатива Следственного комитета или это где-то было задумано выше. Но вариантов два: либо нужно скрыть и переложить ответственность за разрушение здравоохранения на медработников, либо это общая какая-то тенденция к повторению эпохи репрессий, новое "дело врачей" и так далее, которая несет за собой еще более глубокие и трагические последствия.

Николай Матвеев: Кстати говоря, вы исторический контекст упомянули: 53-й год, "дело врачей". Тогда напомним, что в отношении ряда врачей была развязана травля, и массы подключились к этой травле, отказывались от медицинских услуг. И даже после того, как все участники этого дела были реабилитированы (это случилось после смерти Сталина), все равно очень много поступало, условно назову, кровожадных сообщений в средства массовой информации Советского Союза о том, почему их не судят, почему их не сажают.

Вот и сейчас на форумах очень много так называемых кровожадных комментариев. Их очень много, многие безосновательные. Но один мне врезался в память: "Почему полицейского за его ошибки нужно наказывать, согласно Уголовному кодексу, а врача – нет?" В чем нюансы? Объясните вы как специалист.

Семен Гальперин: Полицейский, если он, скажем, ударил вас, когда вы находились на митинге обычно, ну, или просто ему не понравилось, ему показалось, что вы идете и пошатываетесь вечером, и он подошел к вам и ударил вас дубинкой – это немножко другая ситуация. Вы к нему не обращались за помощью. И полицейский у нас является государственным служащим, за которого государство у нас отвечает. Он имеет достаточно много привилегий. У нас нападение на полицейского расценивается совершенно иначе. Значит, если мы приравниваем ответственность врачей к ответственности полицейских, то нужно и права приравнять как-то в этом отношении.

Ну и потом, нужно понимать, что врач по своему изначальному пониманию – это человек, который помогает людям. Если мы приравниваем его деятельность профессиональную к вреду, к нанесению тем более умышленного вреда населению, мы ставим как бы точку на всей нашей медицине, мы говорим, что наши врачи убийцы, что они вообще нелюди. Ну, это полное разрушение всей гуманистической традиции мировой. Понимаете? Мы не можем, ведь мы и оказываемся в каком-то таком людоедском обществе, где ничего уже не свято.

Иван Печерей: Вот здесь бы я на самом деле позволил бы себе прокомментировать.

Николай Матвеев: Пожалуйста.

Иван Печерей: Буквально сегодняшняя история. По дороге на эфир меня остановил сотрудник ДПС. Обвинил меня – ни много ни мало – нахождение в состоянии алкогольного опьянения. Когда выяснилось, что, в общем-то говоря, со мной все в порядке, у нас состоялся небольшой диалог, в ходе которого я сказал, что я доктор, на что мне в лицо было сказано: "Вы все, врачи, убийцы". То есть сотрудник правоохранительных органов обвиняет, собственно говоря, меня фактически в совершении правонарушения, предусмотренного статьей 105 Уголовного кодекса Российской Федерации и считает это вполне нормальным явлением. Что уж говорить о нашем населении? Это как бы такой первый момент.

Второй момент. Сейчас, действительно, в данной ситуации, остановив меня и признав меня пьяным, он тем не менее убедился в обратном. И что он сделал? Он совершил полицейскую ошибку, дэпээсную ошибку. Что с ним делать? Какая-то ответственность у него за это будет? Нет, никакой

Николай Матвеев: А чисто по-человечески он извинился перед вами?

Ольга Демичева: Он хоть извинился?

Иван Печерей: Нет конечно. Ну, после "врачи – убийцы" за что же извиняться? У нас с ним состоялся небольшой медицинский диалог. Я спросил: "А почему вы так считаете?" Мне было сказано: "Ребята, вы же на "скорой помощи", да? Приезжаете, человека с синяком забираете и везете его в больницу. А когда человеку реально плохо, вы этого не делаете". На мой вопрос: "Почему? Приведите примеры", – было сказано: "Вот, пожалуйста, приезжала "скорая". Человеку потом через 30 минут, – как он сказал, – стало плохо с сердцем. Вынуждена была вторая бригада приехать. А первая не забрала, первая повезла человека с синяком". Я так просто невинно спросил: "А где синяк был?" – "На голове". О'кей.

Сложно говорить людям, не имеющим медицинского образования, о том, что синяк на голове может являться следствием мозговой травмы, в общем-то говоря, потом – субдуральной гематомы, и, соответственно, может привести к печальным последствиям, если его не госпитализировать и не проверить, не сделать ему рентген.

Николай Матвеев: Вот этим частным примером вы сейчас, я так понимаю, вскрыли одну из важнейших проблем – непонимание, что ли, обществом того, что есть профессия врача.

Иван Печерей: Да, да, да.

Николай Матвеев: Ольга, в связи с этим у меня к вам вопрос. Сама работа врача – это постоянно риск. И это не секрет для мало-мальски образованного человека. А возможно ли вообще эту деятельность каким-то образом регламентировать так, чтобы загнать в четкие рамки, вот пошагово выверить каждый конкретный случай? Или все-таки, как мы сегодня цитату в начале слушали, что есть элемент творчества, который заключить в определенные рамки не получится?

Ольга Демичева: Вы знаете, я бесконечно люблю свою работу, несмотря ни на что, несмотря на то, что происходит сейчас. И когда Иван рассказывал о случае сегодня на дороге, мне вспомнился другой случай на дороге, может, лет пятнадцать назад. Тоже гаишник останавливает за превышение скорости, по-моему, даже. А потом узнает, что доктор, видит пропуск. И говорит: "Доктор, вы на дежурство?" Я говорю: "Да нет, с дежурства в детский сад за ребенком". – "Поезжайте, доктор. Осторожнее, берегите себя". Вот как изменилось отношение. Вот один на дороге стоит человек, полицейский. Другой человек – спустя 10–15 лет. И совершенно другая ментальность.

Николай Матвеев: Может, это от человека конкретного зависит? Просто вам не повезло, а вам повезло.

Ольга Демичева: Может быть, и от человека. Может быть, конечно. Но для меня это все-таки иллюстрация. И мне кажется, что вот та тенденция, которую описывает Иван, – это именно тенденция сегодня. А то, что было со мной тогда, – это была иная тенденция. Ведь есть взаимоотношения врача и пациента. Никто им больше не нужен. Вот есть врач. Есть пациент, который обратился за помощью. Есть болезнь, которую нужно вдвоем победить. Врач и пациент договариваются. Врач рассказывает, что он будет делать. Пациент соглашается. И они работают вместе. Им не нужны свидетели, им не нужны советчики, им не нужны чиновники, им не нужны люди с хронометром, которые стоят рядом и считают, сколько времени провел врач с пациентом. Больше 12 минут – нарушил. Да? Вот этого всего не надо.

И дело тут не в том, что у нас работа творческая. Она не совсем творческая. Это все-таки высокопрофессиональная деятельность, которую скорее можно отнести к мастерству высокого класса, если мы говорим о хороших врачах. Так ведь кто будет уходить-то из профессии? Вы думаете, будут уходить троечники, которые при первой сложной ситуации… которым хватает 12 минут на пациента, у которых душа не болит за больного? Думаете, они будут уходить? Те, кто к нам, профессионалам, отправляет сложные клинические случаи, а потом мы эти случаи разбираем, расшифровываем, диагностически определяемся, стратегически лечение выстраиваем, лавируем между рисками и пользой для пациента, – мы же оказываемся под ударом.

Я вот все время думаю: а как Елена Николаевна Мисюрина пойдет делать свою следующую трепанобиопсию после того, как ее выпустили из СИЗО? Профессионал, сделавший тысячи этих процедур. Вот как она возьмет в очередной раз в руки трепан? Вот у нее хватит мужества и сил провести эту процедуру? А ее немногие, между прочим, проводят, эту процедуру. Доктор, которая владеет методикой, которая организовала потрясающее отделение на базе 52-й больницы, которая…

Николай Матвеев: Ну понятно, что уже чисто человеческий страх присутствует.

Ольга Демичева: Конечно! А вы знаете, что говорил после 53-го года великий российский врач Борис Евгеньевич Вотчал? Он говорил: "Трусливый врач – это самый опасный врач. Он найдет тысячу способов ничего не делать для больного". Вот нас сегодня всех искусственным образом загоняют в эти самые рамки трусливых врачей. Ведь завтра врач с оглядкой на возможную уголовную статью лучше не окажет помощь пациенту, он не будет рисковать собой, своей жизнью, своей семьей, которая останется без кормильца. Гораздо проще пойти на наблюдательно-выжидательную тактику в ситуации, где можно рискнуть ради пациента и вытащить его. Но не дай бог не получится. Вот об этом кто-то думает сегодня?

Николай Матвеев: Николай, помогите мне понять, какие медицинские профили сейчас под ударом? Кто? Онкологи? Хирурги, да?

Ольга Демичева: Да все.

Николай Матвеев: Кто уйдет, скажем, из одного профиля в другой, более безопасный?

Николай Прохоренко: Абсолютно все врачи всех клинических профилей принимают те или иные решения, которые в итоге могут оказаться…

Николай Матвеев: Для наших зрителей перечислите, о ком идет речь.

Николай Прохоренко: Это, безусловно, там, где вмешательство – да. Там, где экстренная помощь, "скорая" – безусловно да. Там, где есть какие-то инвазивные процедуры, эндоскопия – безусловно да. Ну, может быть, в меньшей степени психологи или психотерапевты. Но это уже другой вопрос.

Ольга Демичева: А потом выйдет из окна пациент беседы – и да.

Николай Прохоренко: Действительно, абсолютно все мы находимся в одной лодке. Я хотел бы продолжить то, что вы сказали, в отношении того, чем врачебная деятельность отличается, можно ли регламентировать. Есть термин, он в быту очень распространился – "медицинская услуга". Мы в медицинском обществе не любим нашу деятельность услугами, потому что…

Николай Матвеев: Как и собственно учитель, о котором говорят, что их деятельность – это услуга.

Николай Прохоренко: Да. Ну, мы говорим, что это все-таки медицинская помощь. Но иногда при расчете тарифов, иногда, когда рассматривается что-то отдельно, без слова "услуга" не обойтись. Но мы понимаем, в каких случаях это носит оттенок, а в каких случаях – другой. Так вот, медицинская услуга. Давайте сравним, чем она, если называть ее услугой, отличается от других услуг. Что-то нам заказали – нам пришли, делают. Вы в этом случае как заказчик влияете на результат услуги? Почти нет. Понимаете? Вы ждете, что вам сделают. Ну, если вы не будете лезть под руку мастеру и пытаться вырваться или что-нибудь, да?

Здесь же получается так, что врач, имея дело с заказчиком услуги (назовем это условно – пациент), полностью с ним должен до такой степени в солидарности находиться, что от второй стороны, от пациента, зависит огромная часть качества медицинской услуги итоговой. И речь идет, понимаете, не только о том, что ему говорят "не пить", а не пьет, говорят "не курить", а он курит, даже не об этом. Хотя это тоже во многом зависит. Есть во врачебном обществе понятие compliance – то есть то, в какой степени врач объяснил человеку, и как пациент именно выполняет назначения врача, с какой степенью точности и полноты. Это compliance. Это тоже самостоятельное решение пациента – выполнять или не выполнять.

И еще. Дело в том, что нас часто сравнивают… Много опасных профессий. Летчики, железнодорожный транспорт – там тоже опасность, там тоже меры безопасности. Но там все регламенты прописаны. Понимаете, и самолет, и поезд – они сделаны из железочек, соединены проводочками. Там есть процессоры, которые тоже создали люди. Человек – тот объект, который еще не до конца познан. Это объект, который находится в бесконечном, наверное, процессе этого естественнонаучного познания. И поэтому от индивидуальных особенностей каждого человека тоже зависит исход заболевания. И поэтому просто услуга, которую описали, загнали в рамки, и кто-то должен ее исполнить по клеточкам, – так не получится.

Николай Матвеев: А как быть вот с таким нюансом? Вы прописываете своему подопечному прием таблеток шесть раз в день. Он принимает четыре раза в день. И в результате обвиняют врача. Как врачу доказать, что результата нет, потому что он не принимал шесть раз в день?

Николай Прохоренко: Ну, в настоящее время на Западе появляются даже специальные упаковочки лекарств с крышечками, которые по Wi-Fi передают, сколько раз пузырек открыли. Открыли пузырек… Это тоже, кстати, не гарантирует, что таблетка из него была вынута, но все-таки, если уж человек открыл пузырек, то с большей вероятностью он выпил таблетку. То есть на Западе этим озабочены, таким дистантным доказательством, что человек все-таки лечится.

Иван Печерей: Очень просто доказать.

Николай Прохоренко: А врач по факту, по эффекту лечения…

Николай Матвеев: По количеству вещества в организме?

Иван Печерей: Просто комментарий. Я присутствовал на судебном деле, где, в общем-то говоря, одна из сторон – истец, пациент, соответственно, его представители – предъявлял иск к медицинской организации. И предъявил, соответственно, материальное возмещение. В качестве материального возмещения просил компенсацию за лекарственные средства. Предъявил чек. Там сумма получилась на четыре упаковки препарата, грубо говоря. На что представитель ответчика, юрист медицинской организации, встал и сказал: "Вы предъявили чек на четыре упаковки. Но вам же по курсу, который вам был положен, прописано шесть упаковок препарата. Почему вы не предъявляете еще две?" Пациент сразу же сказал: "А я не принимал". На что получил такой взгляд своего собственного адвоката. Все можно доказать.

Николай Матвеев: Сам же адвокат и подставился. Вот сейчас начался разговор про Запад. Там есть понятие (я прошу вас пояснить, что оно вообще значит) "оборонительная медицина". Собственно, некоторые специалисты испытывают тревогу по этому поводу, что сейчас медицина уйдет в глухую оборону. Что это значит на языке профессии?

Семен Гальперин: Ну, страховая система, система страхования медицинской ответственности, она вызывает как бы ответную реакцию, провоцирует часто пациентов на излишнюю активность в части вот таких исков, подачи исков к врачам, к медицинским организациям. Не секрет, что, в частности в Соединенных Штатах особенно, бывают иски, которые просто в основе своей несут желание пациента – заработать. Это случается. Это другая сторона вот этой ситуации, другая крайность. Понимаете? И действительно…

Николай Матвеев: Я прошу прощения. Плюс там право-то прецедентное. Видимо, они где-то вычитали, что в каком-то штате такой иск удовлетворили. И он думает…

Иван Печерей: Нет, это не везде, в двух странах только – в Англии и в Соединенных Штатах Америки.

Николай Матвеев: Я про Соединенные Штаты сейчас.

Семен Гальперин: Понимаете, я бы хотел комментарий к последней теме – доказательство неправоты стороны. Мы зашли в очень такую нехорошую ситуацию. Мы разделяем стороны как бы на воюющие стороны – врачей и пациентов. Вот этого не должно быть.

Николай Матвеев: А это все-таки одна сторона?

Семен Гальперин: Понимаете, пациенты должны доверять врачу, и врач должен доверять пациенту. И если этого согласия не наступило, то страдают обе стороны. Конечно, в первую очередь пациент – он не получит того результата, который ожидался изначально. Понимаете, если мы вот так разъединяемся, начинаем воевать, начинаем воевать в суде, то из этого ничего хорошего не получится. И врач в принципе, ну, во всяком случае в России, пока еще врачи, получая пациента, встречаясь с ним, они все-таки ожидают, что пациент должен с ними сотрудничать, и они ему изначально доверяют.

Точно так же мы хотим, чтобы пациенты доверяли врачам. Вот вся эта история, понимаете, она создает прецедент вражды. И вот чем дальше будут раздуваться эти события, чем больше будет судебных процессов над врачами, тем хуже будет сама ситуация, тем дальше мы будем расходиться, мы будем становиться враждующими сторонами, пока окончательно не разрушим весь лечебный процесс.

Николай Матвеев: Семен, все-таки вы говорите сейчас как президент Лиги защиты врачей. Но есть же Лига защиты пациентов. По вашему мнению, кто сейчас больше нуждается в защите – пациенты или врачи?

Семен Гальперин: Мы никогда не разделяли позиции. Понимаете? С самого начала, вообще-то, у нас не было вот такого разделения, что кто-то защищает одну враждующую сторону, а кто-то защищает другую. У нас общие интересы. Понимаете? Ведь профессия медицинская состоит изначально в том, чтобы помогать пациентам. И мы защищаем врачей и их возможность помогать пациентам, ничего более. Мы не хотим противостояния.

Николай Матвеев: Я вас понял. У вас был комментарий?

Ольга Демичева: Про оборонительную…

Николай Матвеев: Да-да-да.

Ольга Демичева: Я хотела пояснить. Наверное, это не совсем укладывается в термин "оборонительная медицина", но то, на что вынуждены идти медики из-за давления контролирующих инстанций, достаточно хорошо известно. Все истории с приписками, о которых говорили так много. Спускается план сверху. Понятно, что план выполнить крайне сложно. И вот уже руководитель некоего медицинского учреждения государственного дает распоряжение своим подчиненным – указывать не существовавшие визиты пациентов, не существовавшие процедуры для отчетности, для получения денег на дальнейшее существование медицинского учреждения.

Или поступает пациент с некоей клинической ситуацией, которая подходит под диагноз А, но известно, что если ему поставить диагноз Б, то за этот клинический случай в два раза больше получит по страховке медицинское учреждение. Диагноз изменяется, искажается – получаются большие деньги. При этом пациент не страдает-то, в общем-то, а клиника получает больше. Начинаются определенные уловки, вот эти "крючки", которые вынужденные в ситуации, сложившейся сегодня, в тех самых чистых взаимоотношениях "врач – пациент", контролируемых многослойно сверху.

Количество предписаний, инструкций, требований, указов, которые нисходят сегодня на специалиста, непосредственно контактирующего с больным, настолько огромно, что полноценный контакт "врач – пациент" в сегодняшней российской ситуации, особенно когда мы говорим о государственных учреждениях здравоохранения, оптимизированных, после сокращений, с повышенной нагрузкой на врача, – так вот нормальный полноценный контакт почти невозможен. А ведет это к тому, что истощенный хроническими перегрузками врач (вступает человеческий фактор) начинает элементарно ошибаться. Мы сейчас говорим не про дело Мисюриной, я сразу подчеркиваю.

Николай Матвеев: Да-да-да. Мы уже ушли в общие размышления.

Ольга Демичева: Там я и не усматриваю ошибки. Да, мы ушли в размышления. Так вот, ошибка врача – непреднамеренная, конечно же. Не желание навредить больному.

Николай Матвеев: Не халатность.

Ольга Демичева: Не халатность, а следствие переработки, следствие усталости, следствие перенапряжения, следствие истощенного внимания, следствие давления бумаг, которые необходимо заполнить. И за это спрашивают строже, чем за разговор с пациентом, за налаживание того самого контакта "врач – пациент". Вот следствие всего этого.

Николай Матвеев: Который важнее, чем бумага.

Ольга Демичева: Ну разумеется! Ну конечно!

Николай Прохоренко: Профессиональное выгорание.

Ольга Демичева: Абсолютно так. Врач действительно выгорает на рабочем месте. Он теряет способность сострадать. Он теряет способность переживать. Он теряет исходное милосердие, заваленный бумагами, потому что перестает видеть в пациенте человека, а начинает видеть болезнь, за которую он должен отчитаться по МКБ-10, начинает видеть объект для заполнения бумаг, начинает видеть риск, который может ему грозить в плане каких-то судебных преследований, но только не человека, который пришел за помощью. И на это сегодня врача толкают не врачебное сообщество, не его личная профессиональная совесть, а те условия, которые сегодня жестко созданы для него на работе. Это неправильные условия.

Николай Матвеев: Иван, у меня в связи с этим хрестоматийный вопрос: что делать, чтобы раскрутить этот маховик в обратную сторону?

Иван Печерей: Ну, что делать? Давайте немножко скажу такую как бы свою вещь. Я юрист, который в течение уже 15 лет, наверное, защищает интересы медицинских работников. Но сейчас, слушая Ольгу, я постараюсь как юрист быть беспристрастным и отвечу, наверное, очень просто. Действительно, вы сказали абсолютно правильные вещи, которые действительно лежат в основе многих врачебных ошибок. Но пациенту-то от этого…

Ольга